特殊病及慢性病门诊医疗保险项目

临沧市人力资源和社会保障局、市卫生局关于城镇职工基本

医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇的通知

为做好我市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病服务管理工作，提高参保人员特殊病、慢性病门诊医疗待遇水平和医疗保险基金使用效率，规范参保人员合理就医用药，根据《云南省劳动和社会保障厅关于进一步加强对参保人员特慢病门诊管理的通知》(云劳社办〔2005〕69号)、《关于进一步规范特殊病慢性病门诊管理的通知》(云医保〔2007〕13号)和《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(临沧市人民政府第一号公告)等文件精神，结合我市实际，现就我市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇相关规定通知如下，请各县(区)、各单位遵照执行。

一、特殊病、慢性病病种目录

(一)特殊病病种

1、各类恶性种瘤▲(包括各种癌症、肉瘤、白血病、恶性网状细胞增多症);

2、慢性肾功能衰竭▲;

3、器官移植后抗排异治疗▲(指肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植后门诊抗排异治疗);

4、系统性红斑狼疮▲;

5、再生障碍性贫血▲。

(二)慢性病病种

1、循环系统疾病：慢性风湿性心脏病△、冠心病△、肺源性心脏病△、高血压△(原发或继发高血压)、慢性心力衰竭△;

2、呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺气肿△、支气管扩张△(含支气管哮喘);

3、消化系统疾病：肝硬化△;

4、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进(减退)★;

5、代谢性疾病：糖尿病△;

6、运动系统疾病：慢性骨髓炎★;

7、泌尿系统疾病：慢性老年性前列腺增生△(Ⅱ。以上、年龄50岁以上)、慢性肾小球肾炎★、隐匿性肾小球肾炎★、肾病综合征★;

8、风湿性疾病：类风湿性关节炎△(功能Ⅱ级以上);

9、传染性疾病：需临床治疗的结核病★、慢性活动性肝炎(肝功能损害)★;

10、神经系统疾病：脑血管意外△(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞)、帕金森氏病(震颤麻痹)△、重症颅内感染△及重症颅脑外伤后遗症△、癫痫△、脑萎缩△;

11、精神疾病：精神分裂症★、情感性精神障碍(包括抑郁症、双相情感障碍)★;

12、血液系统疾病：重症血小板减少症(60×109/L以下)★;

13、皮肤病：银屑病△。

二、特殊病、慢性病门诊医疗待遇申报审批及要求

(一)申报及要求

1、申报管理及要求。特殊病、慢性病门诊医疗待遇按照病种实行申报管理。参加城镇职工基本医疗保险的人员，因患特殊病、慢性病病种目录内一种或多种疾病需门诊治疗的，本人可根据自己的实际情况在规定的病种中选取一种疾病到医疗保险经办机构申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇。符合申报条件的参保人员，须按规定时间到医疗保险经办机构进行申报。

2、申报办法及要求。符合申报条件的参保人员，由本人或亲属到医疗保险经办机构或单位领取《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》(附件三)，并按规定如实填写有关项目和提供相关资料后，向医疗保险经办机构进行申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇。其中，在职参保人员和居住在统筹区外的退休人员向参保地医疗保险经办机构申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇;统筹区内跨县(区)居住的退休人员，向居住地或参保地医疗保险经办机构申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇。

3、申报所需材料及要求。符合申报条件的参保人员，在申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇时须按以下规定提供所需材料，否则，医疗保险经办机构不予受理。

(1)《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》(附件三)。参保人员或经办人员须按规定如实填写有关项目。其中，“申报疾病栏”、“治疗用药情况栏”、“治疗机构科室医生意见栏”、由二级及以上定点医疗机构填写并签署意见;由本人或经办人员根据实际治疗用药情况填写;“单位意见栏”由参保人员所在单位签署意见并盖章[无主管单位的参保人员、异地安置的退休人员由其居住地的乡镇(街道)劳动保障所、社区管委会签署意见并盖章]。

(2)参保人员须提供真实、完整、有效的病情证明材料(详见附件一)并粘贴在对应栏上。

4、申报时间及要求

(1)符合申报条件的参保人员，申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的时间为每年的1月至12月。

(2)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，申报继续享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的时间为待遇享受期终止当年的11—12月。

(二)审批及要求

特殊病、慢性病门诊医疗待遇须经医疗保险经办机构审核批准后才能享受。各级医疗保险经办机构对参保人员申报的资料，可依据《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇准入标准暨参保人员申报材料范围》(附件一)进行审核判定。

1、医疗保险经办机构依据《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病准入标准暨参保人员申报材料范围》(附件一)，对参保人员申报享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的材料进行审核认定：

(1)对不符合享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，医疗保险经办机构要及时通知本人或经办人员，并将其申报资料退还本人或经办人员;

(2)对符合享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，医疗保险经办机构依据《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇限额补助标准》(附件二)，并结合参保人员的申报时间、病情程度等情况，按病种对其享受医疗待遇的时间和标准进行批复。其中，对每年1月1日至11月30日申报当年享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员批准的待遇享受期起始时间为参保人员申报当月起;对每年12月1日至12月31日申报当年享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员批准的待遇享受期起始时间为次年的1月1日起。

2、医疗保险经办机构根据参保人员的申报情况，按以下时限要求开展审核认定和批复工作。

(1)对每年1月1日至12月31日申报当年享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，医疗保险经办机构须在接受参保人员申报资料后十五个工作日内对其进行审核认定，并对符合享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员按病种对其享受医疗待遇的时间和标准进行批复。

(2)对每年11月1日至12月31日申报次年享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，医疗保险经办机构须在次年1月31日前对其申报的资料进行审核认定，并对符合享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员按病种对其享受医疗待遇的时间和标准进行批复。

3、医疗保险经办机构在批复特殊病、慢性病门诊医疗待遇享受期时，按特殊病、慢性病病种目录(以下简称“病种目录”)将其分为三类，其中：对病种目录内带“▲”的病种批复的待遇享受期为三个保险年度;对病种目录内带“△”的病种批复的待遇享受期为二个保险年度;对病种目录内带“★”的病种批复的待遇享受期为一个保险年度。

三、特殊病、慢性病门诊医疗待遇

(一)特殊病、慢性病门诊医疗待遇实行按病种、按年度限额(含起付标准、政策范围内个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分)补助管理。一个保险年度内，对符合申报条件的参保人员，特殊病、慢性病门诊医疗待遇审批的最高报销限额标准分别为10000元和4000元以内，由各级医疗保险经办机构依据《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇限额补助标准》(附件二)，结合参保人员申报时间、当年可享受的月数、病情程度等情况按病种确定其限额补助标准。具体计算公式：补助标准=附件二所确定的按年补助标准÷12个月×当年可享受的月数。

(二)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，在待遇享受期终止之后，须重新申报享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇，经医疗保险经办机构批准后，方可继续续享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇;不重新申报的，不再继续享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇。

(三)经批准享受两个(含两个)保险年度以上特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，期间如因病情变化，需要选择申请其他特殊病、慢性病门诊医疗待遇的，应在病情变化当年的11月1日—12月31日按规定重新申请，经医疗保险经办机构批准后，从次年1月开始享受新的特殊病、慢性病门诊医疗待遇，原批准享受剩余年度的特殊病、慢性病门诊医疗待遇自行终止。

(四)一个保险年度内，经批准的特殊病、慢性病门诊医疗待遇享受有效期为：批准其享受之月起至当年12月31日止。如参保人员如因医疗保险关系转移到统筹区外、死亡等原因，其经批准享受的特殊病、慢性病门诊医疗待遇有效期自然调整为：批准其享受之月起至医疗保险关系转出或参保人员死亡当月止。

(五)特殊病、慢性病用药范围、治疗项目、检查项目及就医管理按照《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(临沧市人民政府第一号公告)及其相关规定执行。特殊病、慢性病报销范围仅限于经批准的特殊病、慢性病且符合我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的用药、治疗、检查项目的相关费用。经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，住院期间不享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇(按单病种管理结算的住院除外)。

(六)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，其治疗特殊病、慢性病所发生的符合我市规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围内的门诊医疗费用：

1、一个保险年度内，统筹基金的起付标准为300元，与住院医疗费用统筹基金的起付标准分别计算。

2、一个保险年度内，统筹基金起付标准以上至基本医疗保险和大病补充医疗保险(大额医疗补助)最高支付限额内的部分，由统筹基金或大病补充医疗保险(大额医疗补助)和参保人员按比例共付。其中，在基本医疗保险最高支付限额内报销时，统筹基金支付比例为：在职人员85%，退休人员90%;在大病补充医疗保险(大额医疗补助)最高支付限额内报销时，个人自付10%。

3、报销时，对乙类药品和部分支付的诊疗项目及医疗服务设施不设先自付比例。

4、一个保险年度内，超过审批限额或超过基本医疗保险、大病补充医疗保险(大额医疗补助)最高支付限额以上的部分，由参保人员个人自负。

(七)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，其治疗特殊病、慢性病所发生的超出我市规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围内的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险(大额医疗补助)不予报销。

(八)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，须到城镇基本医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店购药，到非定点医疗机构就医或非定点零售药店购药发生的医疗费用不予报销。

(九)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，在城镇基本医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店购药时：

1、西药、中成药每次用药量限30天内用量，门诊中药饮片配方每次用药量限7剂内用量;精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月。如超剂量开药、购药，对超过规定剂量产生的费用不予报销。

2、同种药品前后两次购药间隔时间与用药量须保持一致，如前后两次用药量存在重复交叉，对重复的药品不予报销。

四、特殊病、慢性病门诊医疗待遇报销及要求

(一)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，其单位及本人须按时、足额履行缴费义务，否则，从中断缴费之月起停止其享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇，中断缴费期间发生的特殊病、慢性病门诊医疗费用，统筹基金不予支付。同时，对其保险年度内批准享受的特殊病、慢性病限额进行相应扣减(扣减金额=保险年度内批准其享受特殊病、慢性病月平均限额×中断缴费月数)。

(二)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，其治疗特殊病、慢性病所发生的门诊医疗费用：

1、由个人先垫付，然后由本人或经办人员持有效的医疗费收据、治疗明细清单、检查或化验报告单、门诊处方、批准其享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的批复等材料，到批准其享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。

2、可选择按半年一次或一年一次两种方式进行报销。

(1)选择半年报销一次的，其第一次申请报销的时间为保险年度当年的6—7月，且报销金额不能超过所批准限额的50%;其第二次申请报销的时间为保险年度当年的12月至次年的6月30日前。

(2)选择一年报销一次的，其申请报销的时间为保险年度当年的12月至次年的6月30日前。

(三)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，保险年度内如因工作调动等原因，医疗保险关系发生变更时，按以下规定办理：

1、医疗保险关系在统筹区内转移的，其保险年度内经批准享受的特殊病、慢性病门诊医疗待遇随之转移，其治疗特殊病、慢性病所发生的门诊医疗费用，由续接其医疗保险关系的医疗保险经办机构根据其保险年度内应享受的特殊病、慢性病门诊医疗待遇和医疗保险关系转移前特殊病、慢性病门诊医疗费用报销的情况负责报销。

2、医疗保险关系转移到统筹区外或中(终)止的，由为其办理医疗保险关系转移或中(终)止的医疗保险经办机构按照“(保险年度内批准其享受的限额补助标准÷保险年度内批准其享受的月数)×转出前或中(终)止前实际应享受的月数”办法计算其医疗保险关系转移中(终)止前应享受的限额补助标准，并负责对其治疗特殊病、慢性病所发生的门诊医疗费用进行报销。

(四)经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员，保险年度内治疗特殊病、慢性病所发生的门诊医疗费用，必须在每保险年度次年6月30日前到批准其享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。

五、其他

(一)各级医疗保险经办机构，要认真做好特殊病、慢性病门诊医疗待遇的服务管理工作。

1、要严格把好特殊病、慢性病门诊医疗待遇的准入关，不得扩大特殊病、慢性病病种范围，不得降低准入标准，以确保特殊病、慢性病门诊医疗待遇准入的严肃性、公平性和公正性。

2、要为申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员建立申报台帐和做好申报、审批资料的归档工作，以便接受各有关单位及参保人员的监督。

3、要根据病种，结合我市规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围，加强对特殊病、慢性病门诊医疗费用的审核力度，完善审核方式，开展有重点、有针对性的审核和稽核，积极防范和查处超范围用药、换药或以其他方式骗取医疗保险基金的行为，对不符合规定所发生的费用，坚决不予支付。

4、要通过灵活多样的方式，对基本医疗保险政策，特别是特殊病、慢性病服务管理要求进行深入宣传，让定点机构及广大参保人员了解政策、支持政策、执行政策，引导参保人员理性就医，节约医疗卫生资源。

(二)定点医疗机构和定点零售药店要认真执行相关政策，按定点服务协议履行好职责，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性病的服务管理和政策宣传工作，为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员提供“质优价廉”的服务。

1、定点医疗机构根据参保人员的诊疗情况，按规定为申报特殊病、慢性病门诊医待遇的参保人员出具真实、有效的病情证明材料，并做好享受特殊病、慢性病门诊医待遇参保人员的就医服务工作。

2、定点医疗机构在为享受特殊病、慢性病门诊医待遇参保人员提供就医服务时：

(1)应根据参保人员的病情情况，按照“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，尽量选择我市规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用支付范围外的药品或诊疗项目时，必须征得参保人员或其家属同意。

(2)开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写“自服、自用”等含糊不清的字句。

3、定点零售药店在为享受特殊病、慢性病门诊医待遇参保人员提供购药服务时，必须开具《云南省医疗保险定点零售药店统一收款收据》(机打票或手工票)，开具的《云南省医疗保险定点零售药店统一收款收据》为手工票的，须记录购药日期、药品名称、单位、数量、单价及金额，并有收费员、开票人签名，加盖定点零售药店印章;开具的《云南省医疗保险定点零售药店统一收款收据》为机打票的，须记录购药日期、药品名称、单位、数量、单价及金额，并有收费员姓名或代码、结算编号、结算时间，加盖定点零售药店印章。

4、定点医疗机构和定点零售药店须严格执行本通知对享受特殊病、慢性病门诊医待遇参保人员有关用药量的规定，如超剂量、超范围开药或售药，按照相关规定给予处理。

(三)特殊病、慢性病的服务管理涉及参保人员的切身利益，请各单位高度重视，积极采取措施，切实履行好应尽的义务，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性病的服务管理和政策宣传工作，确保符合申报条件的参保人员能够按规定享受特殊病、慢性病门诊医疗疗待遇。

(四)参保人员弄虚作假，骗取城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇的，一经查实，根据国务院《劳动保障监察条例》第二十七条的规定，由人力资源和劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;对协助参保人员弄虚作假的定点机构及其工作人员，按《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》(临沧市人民政府第一号公告)、《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(临沧市人民政府第一号公告)等文件的相关规定给以处理。

(五)本通知从发文之日起执行，原临沧地区行政公署人事劳动局卫生局《关于临沧地区城镇职工基本医疗保险特殊慢性疾病病种及报销办法的通知》(临署人劳发〔2001〕138号)同时废止。本通知下发前，已办理特殊病、慢性病的参保人员，其特殊病、慢性病门诊医疗待遇限额补助标准和待遇享受期起止时间按原批复执行。

附件：1、《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇准入标准暨参保人员申报材料范围》

2、《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊医疗待遇限额补助标准》

3、《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》

4、《关于对临沧市城镇职工基本医疗保险参保人员申请特殊病、慢性病门诊医疗待遇的批复(样本)》

二〇一一年三月九日